申込み

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身体状況確認書

入居希望者氏名必須
作成者事業所必須
作成者必須	職種　氏名
1．介護認定状況
介護度必須	申請中要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5
介護負担割合必須	申請中1割2割3割
2．日常生活自立度判定基準
障害高齢者の日常生活自立度必須	J1J2A1A2B1B2C1C2
認知症高齢者の日常生活自立度必須	正常ⅠⅡaⅡbⅢaⅢbⅣM
3．身体状況
移動必須	自立歩行介助歩行車椅子移動自立車椅子移動介助福祉用具 T字杖多脚杖歩行器シルバーカー普通型車椅子リクライニング車椅子電動車椅子車椅子移乗自立一部介助全介助
食事必須	自立一部介助全介助食具箸スプーンフォーク主食米飯全粥ミキサー粥副食常食粗刻み食極刻み食ミキサー食食事制限なしあり
口腔ケア必須	自立一部介助全介助義歯なしあり（総入歯・部分入歯・あるが使用せず）
排泄必須	自立一部介助全介助排泄用具トイレポータブルトイレリハビリパンツ尿取りパッドオムツ膀胱留置カテーテルストマ失禁なしあり
入浴必須	自立一部介助全介助浴槽一般浴特浴
更衣必須	自立一部介助全介助
視力必須	普通見えにくい視野狭窄全盲眼鏡使用ありなし
聴力必須	普通やや難聴難聴全ろう補聴器使用ありなし
言語必須	普通不明瞭短い言葉のみ話せない意思疎通通じるある程度通じる通じにくい通じない
麻痺必須	なし右上肢右下肢左上肢左下肢拘縮なしあり
4．認知状況
認知症による周辺症状
5．医療状況
病歴	既往歴現病
通院

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身体状況確認書

1．介護認定状況

2．日常生活自立度判定基準

3．身体状況

4．認知状況

5．医療状況