職種　氏名

申請中要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5

申請中1割2割3割

J1J2A1A2B1B2C1C2

正常ⅠⅡaⅡbⅢaⅢbⅣM

自立歩行介助歩行車椅子移動自立車椅子移動介助
福祉用具
T字杖多脚杖歩行器シルバーカー普通型車椅子リクライニング車椅子電動車椅子

車椅子移乗
自立一部介助全介助

自立一部介助全介助
食具箸スプーンフォーク

主食米飯全粥ミキサー粥

副食常食粗刻み食極刻み食ミキサー食

食事制限なしあり

自立一部介助全介助
義歯なしあり（ 総入歯 ・ 部分入歯 ・ あるが使用せず ）

自立一部介助全介助
排泄用具
トイレポータブルトイレリハビリパンツ尿取りパッドオムツ膀胱留置カテーテルストマ
失禁 なしあり

自立一部介助全介助
浴槽一般浴特浴

自立一部介助全介助

普通見えにくい視野狭窄全盲

眼鏡使用ありなし

普通やや難聴難聴全ろう

補聴器使用ありなし

普通不明瞭短い言葉のみ話せない
意思疎通
通じるある程度通じる通じにくい通じない

なし右上肢右下肢左上肢左下肢

拘縮
なしあり

既往歴
現病