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自宅(単身)自宅(同居)施設（病院）に入所（入院）中 通院医療機関 入所(入院)施設名称 (年月日〜)
身体状態 病歴
麻痺骨折歴認知症脳梗塞高血圧糖尿病喘息肺炎肝炎パーキンソン病リウマチ経管栄養（胃ろう造設）尿管カテーテルストマ（人工肛門）ペースメーカー在宅酸素その他結核歴あり手術歴輸血歴あり 麻痺、肝炎、骨折歴、その他、手術歴にチェックを付けた場合は詳細を以下に入力(麻痺は上肢・下肢・左・右、肝炎はA型・B型・C型どれかを入力)
入院歴
期間 年月日〜年月日
入居申込み 必要書類
①入居申込書 ②身体状況確認書 ③後期高齢者医療被保険者証コピー ④介護保険被保険者証コピー ⑤介護保険負担割合証コピー
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