申込み

ENTRY

    介護支援専門員意見書

    入所申込者氏名必須

    1.本人の状況

    要介護度必須

    要利用者負担段階度必須

    介護保険負担割合証必須

    認知症による不適応行動必須

    2.在宅サービスの利用度

    在宅サービス利用限度額割合必須

    3.主たる介護者・家族等の状況

    ①世帯の状況必須


    ②主たる介護者の
    年齢・続柄必須

    歳(続柄:)

    ③介護者の障害・疾病必須


    ありの場合

    ④介護者の就労必須


    ありの場合、職種等
    勤務日/週時間/日

    ⑤介護者の育児・家族の
    病気必須


    ⑥他の同居介護補助者必須


    ありの場合 (続柄:日/週程度)

    ⑦別居血縁者の介護協力必須


    ありの場合 (続柄:日/週程度)

    4.日常生活自立度

    日常生活動作

    移動必須

    食事必須

    排泄必須

    入浴必須

    着脱衣必須

    起座必須

    寝返り必須

    心身の状況

    視力障害必須

    聴力障害必須

    言語障害必須

    会話必須

    歯の障害必須

    失禁必須

    床ずれ必須


    ありの場合 (部位:)

    徘徊必須

    障害老人の日常生活自立度(寝たきり度)必須

    認知症老人の日常生活
    自立度必須

    5.入所申込者の現在の
    病状必須

    6.現在通院している
    医療機関名必須