入所申込者氏名必須

1．本人の状況

要介護度必須

要利用者負担段階度必須

介護保険負担割合証必須

認知症による不適応行動必須

2．在宅ｻｰﾋﾞｽの利用度

在宅ｻｰﾋﾞｽ利用限度額割合必須

①世帯の状況必須

②主たる介護者の
年齢・続柄必須

③介護者の障害・疾病必須

④介護者の就労必須

⑤介護者の育児・家族の
病気必須

⑥他の同居介護補助者必須

⑦別居血縁者の介護協力必須

4．日常生活自立度

日常生活動作

移動必須

食事必須

排泄必須

入浴必須

着脱衣必須

起座必須

寝返り必須

心身の状況

視力障害必須

聴力障害必須

言語障害必須

会話必須

歯の障害必須

失禁必須

床ずれ必須

徘徊必須

障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）必須

認知症老人の日常生活
自立度必須

5．入所申込者の現在の
病状必須

6．現在通院している
医療機関名必須