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入所申込者氏名必須
要介護度必須
5432~1
要利用者負担段階度必須
申請未定生活保護第1段階第2段階第3段階第4段階以上
介護保険負担割合証必須
1割2割3割
認知症による不適応行動必須
非常に多いやや多い少しありなし
在宅ｻｰﾋﾞｽ利用限度額割合必須
60％以上50％以上30％以上30％未満
①世帯の状況必須
独居世帯高齢者のみ世帯その他
②主たる介護者の 年齢・続柄必須
歳(続柄:)
③介護者の障害・疾病必須
なしあり ありの場合 介護は困難多少困難介護は可能
④介護者の就労必須
なしあり ありの場合、職種等 勤務日/週時間/日
⑤介護者の育児・家族の 病気必須
なしあり
⑥他の同居介護補助者必須
なしあり ありの場合 （続柄：日/週程度）
⑦別居血縁者の介護協力必須
移動必須
自立（独歩・杖・歩行器）車椅子（自操・介助）不可
食事必須
自立一部介助全介助経管栄養
排泄必須
自立（ﾄｲﾚ・ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙ）一部介助（ﾄｲﾚ・ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙ）全介助（ﾄｲﾚ・ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙ）おむつﾘﾊﾋﾞﾘﾊﾟﾝﾂ
入浴必須
自立一部介助全介助
着脱衣必須
起座必須
寝返り必須
視力障害必須
無弱視（左・右）全盲
聴力障害必須
無やや難聴（左・右）難聴
言語障害必須
無少し不自由不自由
会話必須
普通どうにか可不可
歯の障害必須
無一部入歯総入歯
失禁必須
無有
床ずれ必須
無有 ありの場合 (部位：)
徘徊必須
無居室内屋内屋外
障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）必須
正常J2A1A2B1B2C1C2
認知症老人の日常生活 自立度必須
正常ⅠⅡaⅡbⅢaⅢbⅣM
5．入所申込者の現在の 病状必須
6．現在通院している 医療機関名必須
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