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入所申込者氏名必須
要介護度必須
要利用者負担段階度必須
介護保険負担割合証必須
認知症による不適応行動必須
在宅サービス利用限度額割合必須
①世帯の状況必須
②主たる介護者の年齢・続柄必須
③介護者の障害・疾病必須
④介護者の就労必須
⑤介護者の育児・家族の病気必須
⑥他の同居介護補助者必須
⑦別居血縁者の介護協力必須
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歯の障害必須
失禁必須
床ずれ必須
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障害老人の日常生活自立度(寝たきり度)必須
認知症老人の日常生活自立度必須
5.入所申込者の現在の病状必須
6.現在通院している医療機関名必須
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